福州推进家庭医生服务 加快打通居民健康管理“最后一公里”

让家更有“医”靠

——福州推进家庭医生服务，加快打通居民健康管理“最后一公里”

看病就在家门口，慢病管理有保障，优质资源更可及……近年来，随着基层医疗卫生服务能力持续提升，家庭医生成为越来越多居民的健康守护者、知心人。5月19日是第15个世界家庭医生日，主题为“签约有感，健康可及”。

家庭医生是怎样守护居民健康的？他们具体能做什么？不妨让我们通过一个人和一支队伍的故事，透视福州家庭医生签约服务如何从“覆盖广度”转向“感知温度”，从“制度设计”迈向“细节实操”，让“签约有感，健康可及”成为掷地有声的民生承诺。

从海岛医生40年的坚守

看家门口就医温度

王锦萍（右）在巡诊中了解村民健康情况。记者 张铁国 摄

福清吉钓村，一座面积仅0.74平方公顷的海岛，出入全靠船只。在这里，你总能看到这样一个熟悉且忙碌的身影，背着一个药箱，脚步匆匆。可能刚刚你还看到她在卫生所，不一会儿她就出现在群众家里。她的出诊时间很机动，可能是清晨五六点，也可能是夜里两三点，一切看群众需要。

作为村里唯一的驻岛医生，王锦萍1986年中专毕业后就留在吉钓岛，2018年退休后被返聘，继续留在岛上为村民看病，为村民提供家庭医生签约服务。

吉钓岛目前常住人口近400人，其中超半数是老人，多数患有“三高”或其他慢性疾病。王锦萍熟记岛上每位老人的身体状况，吃什么药过敏、有什么不良反应，甚至什么时候药快吃完了，她都了然于心。对行走不便的老人，她送药上门。给不识字的老人开药，她就在纸上画横线：画一道横线，就是一天一次吃一粒；画三道横线，就是一次吃三粒。

“这几十年来，我习惯开门等病人，不愿让大家等着我，也是想让大家知道我一直在他们身边。”为了方便村民看病，王锦萍每天清晨5点就准时将卫生所的门打开。因为村民起得很早，经常先到诊所量血压、测血糖后，才安心上山下海。平时，卫生所也几乎不关门，就算她上门看诊也开着；就是离岛参加会议或培训，也尽可能在当天赶回来，因为担心有老人在夜里生病。

王锦萍的手机24小时不关机，临睡前总是把音量调到最大，如果有人打电话求诊，她再晚也会赶过去。她说，岛上空巢老人多，夜间如果突发疾病十分危险，就怕听不到电话铃声。90岁高龄的林好宋老人家中装有探头，一旦身体不舒服，家人便第一时间联系上王锦萍，“王医生是我们的‘好闺女’，有她在，夜里能睡个好觉”。受益的还有林道康老人，他的床头放着一部老人手机和一本笔记本，笔记本首页加粗加大地写着王锦萍的电话号码，“这两样在关键时刻能救命”。

“明年服务大家就满40年了，只要身体条件允许，我会一直干下去。”王锦萍说。

从家庭医生服务团队

看优质诊疗便捷度

岳峰镇社区卫生服务中心家庭医生为居民进行常见病、多发病诊疗。记者 林文婧 摄

“这串号码，就是我的‘平安符’；马医生，就是我的健康‘守护人’。”5月18日，依照约定，桂溪社区居民林阿姨再次来到晋安区岳峰镇社区卫生服务中心全科诊室，跟她签约的家庭医生马照宇在此进行定期随访。她的手机通讯录里，马照宇的电话号码已经保存了3年。

78岁的林阿姨患高血压近20年，在去年社区卫生服务中心组织的一次体检中，检查结果显示：林阿姨的肿瘤标志物“癌胚抗原”异常增高！马照宇赶紧来到林阿姨家中，告知老人及家属异常情况和潜在风险，并同步联系晋安区总医院，方便林阿姨进一步复查。

经过复查，林阿姨确诊患恶性肿瘤。出院后，在门诊随访中，马照宇将肿瘤随访纳入老人的长期健康管理范畴，与原有慢性病管理有机结合，制定综合的健康管理计划。在家庭医生的护航下，林阿姨的身体状况得到改善。

晋安区岳峰镇桂溪社区管理服务的保利香槟小区，是福州目前居民人数最多的小区，新居民来自五湖四海。全国首家两岸社区交流中心、福州首批台胞公共租赁住房都位于此。

如何实现家庭医生签约服务“签而有约、约而有效”？“在服务模式上，桂溪团队采用5个‘1’组合签约模式，即1名全科医生、1名护士、1名公共卫生医师、1名台湾医生、1名中医师组成服务小组，与居民签订家庭医生服务协议，为居民提供个性化的健康管理服务。”岳峰镇社区卫生服务中心主任陈秀惠告诉记者，签约后，居民可享受优先预约就诊、双向转诊、健康咨询、健康教育、健康体检等个性化服务。对于高血压、糖尿病等慢性病患者，团队还会定期进行随访，跟踪病情变化，调整治疗方案；针对行动不便的老年人、术后康复的患者等特殊群体，提供家庭病床服务，让居民足不出户就能享受到优质的医疗资源。

“从签约到建档，从及时就诊到长期健康监测，有这支团队，我们很安心。”在桂溪社区，有5700多名居民与岳峰镇社区卫生服务中心签约了家庭医生，林阿姨就是其中一员。

从小切口撬动大民生

看福州做实医防融合

岳峰镇社区卫生服务中心工作人员向群众宣传家庭医生签约服务。记者 林文婧 摄

从一张张印着家庭医生电话号码的便民卡，到一条条推送至群众手机的健康信息，再到“片医”一次次登门入户的健康随访，在榕城大地，这些看似细微的服务措施，正是撬动民生感知的支点，让群众真切感受到家庭医生签约服务的价值。

为了更好提升群众看病就医获得感，福州在全省首创“积分制”家庭医生签约服务。该服务有“三省”：省心，居民登录“榕医通”微信公众号即可完成签约，签约后健康档案有人管理，健康生活有人提醒，健康咨询有人回应；省力，市县公立医院及三级民营医院临床专科中级职称以上医师作为健康顾问加入家庭医生团队，全科医生主要负责防和管，健康顾问主要负责治和转，可参与提供个性化家庭医生签约服务；省钱，签约居民每年只要花20元，在签约的基层医疗卫生机构普通门诊或特殊病种门诊享受医保报销比例提高5个百分点、转诊住院取消二次起付线等待遇，通过积分还可以兑换相应的增值服务。

“手机一键下单，医护服务到家。服务态度好，技术水平高，下次还找你们！”鼓楼区天元社区卫生服务站医护敲开八旬居民郑阿姨的家门，“接单上门”的他们将按订单要求，为老人进行留置导尿服务及相应诊疗。预约流程便捷，服务上门贴心，医护人员上门服务后，老人与家属十分满意。

为了延伸签约服务温度，福州遴选具备资质的二级及以下医疗机构组成第三方居家医疗服务队伍，线上进行供需对接，线下提供服务包外的上门治疗、护理、家庭病床、安宁疗护等46项有偿居家医疗服务。2024年全市164家医疗机构提供医护上门服务，173家医疗机构提供家庭病床服务，累计服务3800余人次。

为了强化签约服务深度，福州还建立基层“片医”联系制度，“片医”由辖区基层医疗卫生机构家庭医生团队成员担任，“片医”信息参照“片警”模式在网格内公示上墙。设立健康网格员，纳入网格所对应的家庭医生团队，协助“片医”工作。2024年全市共动态划定了6800余个网格，上线5586名健康网格员。

“积分制”家庭医生签约服务成效几何？市卫健委基层卫生健康处有关负责人表示，自服务开展以来，参与签约的居民人数2024年较2021年增加约160万人，选择在基层医疗卫生机构门急诊就诊的签约居民增幅达21.8%。

“家庭医生服务是政府惠民的制度之一，家庭医生是政府和居民健康的纽带，是分级诊疗制度的重要一环。”市卫健委相关负责人表示，家庭医生已成为医防融合的重要纽带，促进医疗卫生服务模式向“以健康为中心”转变。

可以看到，当健康服务变得具体可感、触手可及，与家庭医生签下的一纸契约正在化为群众内心实实在在的获得感、安全感。（记者 林文婧）